Sünnet

Sünnet için ideal yaş aralığı bebeklik dönemi olan 0-2 yaş aralığı veya okul dönemi olan 6 yaş üzeri dönemdir. Sünnet, çocuklarda “fallik dönem” dediğimiz, cinsel kimliğin geliştiği 3-6 yaş arası dönemde yapılmamalıdır. Fallik dönemde, genital organ üzerinde acil olmayan her türlü cerrahi girişimden kaçınılmalıdır. Çünkü bu dönemde çocuğun cinsel organı üzerinde yaşadığı her türlü stres ve kaygı, ilerideki yaşamında çekingenlik, cinsel kimlikte güvensizlik, cinsel soğukluk gibi psikoseksüel sorunların ortaya çıkmasına neden olmaktadır.

Bebek doğar doğmaz yapılan sünnetlere gelince…Ülkemizde de çok sık yapılan bir hata da, bebek doğar doğmaz, anne henüz doğum odasındayken yapılan sünnetlerdir. Hatta bazı hastanelerin, çocuk doğar doğmaz sünneti de içerecek şekilde doğum paketi kampanyaları verdiğini üzülerek görmekteyiz. Bebek doğduktan ilk 48 saat içerisinde sünnet yapılması önerilen bir uygulama değildir. Dünya Sağlık Örgütü, Amerikan Pediatri Derneği gibi birçok tıbbi organizasyon, doğum sonrası birçok sağlık sorunun yaşandığı ilk 48 saat içerisinde sünnet yapılmaması gerektiği konusunu önemle belirtmiştir. Genel olarak önerilen sünnetin, doğumdan sonraki ilk bir ayda yapılmamasıdır. Doğum sonrası ilk bir aylık dönemde, öncelikle doğum sonrası sarılığın düzelmesi beklenmeli, anne ile bebeğin iletişiminin gelişmesine, bebeğin düzgün beslenmesine odaklanılmalıdır. Bebek sünneti için en uygun yaş aralığı, doğumdan sonraki 1. Ay ile 4. Ay arasıdır.  Bu dönemde bebek henüz dönmeye başlamamıştır ve lokal anesteziyle sünnet edilebilir. Küçük bebeğin sünnette ağrı duymayacağı kesinlikle yanlıştır, bebek ne kadarlık olursa olsun, lokal anestezi yapılması önemli bir konudur

Bebeklikte yapılan sünnet daha mı kolaydır sorusuna gelince, “evet”, bebeklikte yapılan sünnetin birçok avantajı vardır. Bir defa sünnet sonrası iyileşme bebeklerde daha hızlı olur. Penis daha küçük olduğundan, daha az kanama görülür. Daha az dikiş atıldığından kozmetik sonuçları daha iyidir. En güzeli de bebeğin uyurken veya ağzına verilen emziği emerken hatırlamayacağı bir girişim olmasıdır. Okul dönemindeki çocuklarda yapılan sünnetlerde ise komplikasyon oranı daha fazladır, kanama gibi, sünnet sonrası ödem gibi sorunlara daha sık rastlanır. Daha fazla dikişe bağlı olarak, dikiş yeri izleri okul dönemindeki sünnetlerde daha belirgindir.

Sünnet ameliyathanede, poliklinikte veya muayenehane ortamında yapılabilir. Buradaki en kritik konu, nerede yapılırsa yapılsın, gerekli dezenfeksiyon ve sterilizasyon şartlarının uygun olması, sünnet sonrası aletlerin temizliğinin ve bakımının doğru ve yeterli şekilde yapılabilmesidir. Ameliyathaneler bu konuda kanımca en güvenli ortamlardır. Ameliyathanelerde cerrahi alet temizliği ve sterilizasyonu, hastanın sünnet bölgesinin temizliği ve örtümü, kanımca  poliklinik ortamında yapılan sünnetlere göre çok daha ideal olmaktadır. Ameliyathanede yapılan sünnetlerde hastayı monitörize edebiliyor olmak, kalp atımlarını, solunumunu takip edebiliyor olmak da ciddi bir avantajdır. Çok nadir de olsa gelişebilecek riskli durumlarda, örneğin lokal anesteziğe bağlı gelişebilecek solunum problemlerinde veya anafilaksi gibi durumlarda, hastanın damar yolunun açık olması, odada bir anestezistin de bulunması çok faydalıdır. Sünnet basit zannedilen ciddi bir cerrahi işlemdir, hatalı yapılması halince çok sıkıntılı durumlara neden olabilir ve tıpkı diğer birçok cerrahi işlem gibi ameliyathane ortamında yapılmalıdır. Şahsen bu nedenlerden ötürü poliklikte veya muayenehanemde sünnet yapmıyorum. Dünyanın birçok gelişmiş ülkesinde sünnetler çoğunlukla ameliyathane ortamında yapılmaktadır.

Ülkemizde 2014 yılında sünneti sadece doktorların yapması yönünde bir karar alınmıştır. Ancak hala adı “sünnetçi” diye anılan bazı şahısların, illegal olarak sünnet yapmaya devam ettiği de bir gerçektir. Ebeveynlerin bu konuda çok dikkatli ve seçici olmaları önem arz  eder, üroloji pratiğimizde de sünnet hatalarının çok önemli yer tuttuğu bilinmelidir. Ev ortamında yapılan sünnetler ya da toplu sünnetler son derece sakıncalı ortamlardır. Sünnet esnasında aile üyelerinin sünneti izlemesi, ortamdaki kişilerin ellerinde fotoğraf makinesi ile bağırıp çağırarak çocuğa seslenmeleri, koluna bacağına bastırmaları son derece yanlış şeylerdir, çocuğa zarar verdiği gibi, sünneti yapanın da konsantrasyonunu bozacağı aşikardır. Erişkin döneme gelen birçok hasta, çocukluk anılarındaki sünneti anlatırken el ve bacaklarına bastırıldığı için çok korktuklarını, sünnetten ziyade ayak ve bacaklarına bastırılan yerlerdeki acıyı unutamadıklarını ifade etmektedirler. Çocuğu, kurbanlık koyunu tutar gibi, elinden kolundan bastırıp sıkıştırılarak yapılan sünnetler, hele bir de övünerek ifade edilen kirvelik gibi kavramlar çağdışıdır, yanlıştır, 21. yüzyıla yakışmayan uygulamalardır.

Anne ve babaların bir diğer kaygısı, bebekleri veya çocukları ile ameliyathaneye girip giremeyecekleridir. Ameliyathaneler belli tıbbi standartlarını korumak adına genellikle anne ve babaları ameliyathanelerin içerisine sokmamaktadır, doğrusu da budur. Ameliyathane girişinde, hemşire çocuğu aileden teslim alırken doktorun da orada olması kanımca dikkat edilmesi gereken bir uygulamadır. Bu esnada çocukların ayrılık anksiyetesi ve ameliyathane korkusu yaşamamaları için, henüz ameliyathaneye gelmeden 10 dakika önce sakinleştirici bir şurup içmeleri sağlanır. Bu sayede çocuklar ameliyathaneye girdiklerini, anneden ayrıldıklarını, ameliyathane ortamını hiç hatırlamazlar. Ameliyathane içerisinde teslim alındıktan sonra da en kısa süre içerisinde çocuğa sünnet işlemi başlatılır. Bazı hastanelerin ameliyathanelerinde, ailelerin çocuk sünnet olurken kalabilecekleri, sünnet sonrası eve gitmeden önce birkaç saat bekleyebilecekleri küçük odalar vardır. Bebekler bu şekilde sünnetten hemen sonra anne kucağına verilebilir.

Lokal anestezi de olsa, genel anestezi de olsa, bebek ve çocuklar sünnetten sonra bir odada bir iki saat müşahadede tutulmalıdır. Çocuk sakinse, pansumanında kanama yoksa, çişini rahat yaptıysa evine gönderilebilir. Genel anestezi alanlar bile, hastanede kalmadan bir iki saat sonra taburcu olmaktadır.

Sünnet sonrası komplikasyonlara literatüre göre %0.2-%5 oranında rastlanmaktayız. Sünnet sonrası en sık görülen komplikasyon kanamadır. Kanama durumunda telaşa kapılmamalı, bir süre beklenmeli, kanama durmuyorsa, çocuğun da işemesini engellemeyecek şekilde penisin pansumanını açmadan bir kat daha baskılı pansuman yapılmalıdır. Kanama dışında, uzamış ödem, yara açılması veya enfeksiyon gibi problemler de karşımıza nadiren çıkabilmektedir. Ödem durumunda hiçbir şey yapmadan beklemek genellikle yeterlidir. Enfeksiyon varsa ağızdan veya topikal antibiyotikler kullanılabilir. Yara açılması çok küçükse sorun teşkil etmez, ancak uzun bir hat açılmışsa çocuğa dikiş atmak gerekebilir. Bu durumda, çocuk da ajite ise, dokular da çok frajil ve ödemli olduğundan, küçük bebekler dışında işlemin genel anestezi ile yapılması daha uygun olacaktır.

Bir diğer sorun da sünnetde kalın dikiş kullanımına bağlı, dikişlerin erimesinde gecikme ve buna bağlı penis etrafında siyah noktacıkların oluşmasıdır. Bu noktacıklar yıllarca kalabilir. Hatta temizlendiklerinde, hoş görünmeyen cilt köprülerine neden olabilirler.

Sünnet esnasında monopolar koter kullanımına bağlı deride nekroz veya beslenme bozukluğu sonucu cilt kaybı olabilir. Yine penis başı veya idrar kanalı yaralanması gibi ciddi komplikasyonlar neyseki son derece nadir de olsa görülebilmektedir.

Sünnet dokusunun gereğinden fazla veya az çıkarılması ise sık karşılaştığımız bir sünnet hatasıdır. Özellikle çok doku çıkarılan sünnetlerde, penis derisi çok gergindir, zamanla peniste eğriliklere bile yol açabilir.

Sünnet esnasında penis ucundaki idrar deliğinin altındaki, frenulum dediğimiz ince uzun cilt bantı ve altındaki atardamar kesilirse, zamanla meatus denen idrar deliği daralır ve hastanın idrar yapması sorun olabilir. Bu nedenle sünnette penis altındaki bu bant kesilmemeli, sünnet derisi de penis başı üzerine düşmeyecek şekilde biraz gevşek bırakılmalıdır.

Üzerinde durulması gereken en önemli sorunlardan birisi gömük penisli olgulardır. Göbek altı yağ dokusu bebeklerde veya hareketsiz olup sağlıksız beslenen çocuklarda çok kalın olabilir. Bu durumda penis bu yağ dokusu içerisinde değişik derecelerde gömülmektedir.  Penis gömük olduğunda, düzeltici ameliyat yapmadan sadece sünnet yapmak penisin gömülmesini engellemez. Dahası penis yağ dokusu içerisine tekrar kaçar, sünnet hattı daralır ve penis artık çekilse bile dışarıya çıkartılamaz. Bu durumda çocuğa daha büyük bir ameliyat yapılması gerekecektir. Bu nedenle gömük penis gibi bir durumda öncelikle penisi doğurtacak şekilde cerrahi teknik uygulanmalı, ardından sünnet derisi penisin üzerine yayılıp tespit edilmeli, artan doku kalırsa o zaman çocuk sünnet yapılmalıdır.

Görüldüğü gibi sünnet, birçok püf noktası olan, deneyim gerektiren, hata yapıldığı takdirde ömür boyu kalıcı cinsel ve psikolojik sorunlara yol açabilen bir cerrahidir. Büyüklerimizin deyimiyle “oldu da bitti maşallah” tarzında bir yaklaşımla basite alınmaması gereken bir işlemdir. Sık gördüğümüz sünnet hatalarının önlenmesinde en kritik nokta, sünnet öncesi muayenenin deneyimli bir hekim, hatta mümkünse bir çocuk ürolojisi uzmanı tarafından yapılmasıdır.

Sünnet insanlık tarihinin en eski ameliyatı olmasının yanında, bugün dünyada en sık uygulanan cerrahi işlemdir. Böyle olmakla birlikte, hakkında hala birçok bilinmeyenin olduğu, farklı uygulamalarının yapıldığı, bilimsel anlamda birçok noktasının hala aydınlatılamadığı da doğrudur. Güncel tıp literatürüne baktığımızda, “hiçbir sağlık sorunu olmayan çocukta” rutin sünnet yapmanın mutlak faydalı olacağını destekleyen kanıtlar maalesef yetersizdir. Yine de bilimsel yayınlar sünnetle ilgili üç şeyi çok net bir şekilde gösteriyor:

Bunlardan birincisi sünnet olan bebeklerde idrar yolu enfeksiyonları “hayatın ilk yılında”, sünnetsiz bebeklere göre daha az görülmektedir. Sünnetin bu etkisinin bir yaşından sonra da sürüp sürmediği henüz ispatlanmış değildir.

İkincisi, erişkin dönemde sünnetli erkeklerde AIDS etkeni olan HIV enfeksiyonuna %50-60 daha az, bir diğer cinsel yolla bulaşan ve genital siğillerin etkeni olan HPV virüsüne ise %30-40 oranında daha az  rastlandığını biliyoruz. HPV virüsü ile bağlantılı olduğunu bildiğimiz kadınlardaki rahim ağzı kanserine, sünnetsiz erkeklerin eşlerinde 6 kat daha fazla rastlanır. Yani sünnet cinsel aktif yaşlarda cinsel yolla bulaşan hastalıkların önlenmesinde de kesinlikle etkilidir

Sünnetin faydasının bilimsel olarak ispatlandığı üçüncü nokta ise, sünnetin penis kanserine karşı koruyucu olduğu. Bizim gibi sünnet oranı yüksek toplumlarda, çok sıkıntılı bir hastalık olan penis kanserine neyseki hemen hemen hiç rastlanmamaktadır.

Sünnetin bu kanıtlanmış faydalarının dışında, sağlıklı bir bebeğin veya çocuğun sünnet olduğunda gelişiminin daha iyi olacağı, daha hızlı kilo alacağı, daha hızlı boy atacağı gibi kanılar doğru değildir.

Rutin sünnet dışında, çocukta altta yatan sağlık sorununa bağlı olarak da sünnetin önerildiği durumlar mevcut. Örneğin önceden idrar yolu enfeksiyonu geçirdiği bilinen, ya da böbrek ve idrar yollarında reflü, darlık, hidronefroz gibi problemleri olan, “fimozis” dediğimiz, penisin ucundaki sünnet derisinin penis başına yapışık olduğu, geri çekilemediği, ve buna bağlı çocuğun zor idrar yaptığı durumlarda sünnet bilimsel olarak mutlaka önerilen bir işlemdir. Çünkü bu hastalarda artmış olan idrar yolu enfeksiyonu riski, sünnet sonrasında ciddi oranda azalmaktadır.

Üroloji literatüründe, sünnet yapılan erkeklerde sertleşme bozukluğu, hissizlik, erken boşalma veya geç boşalma gibi problemlerin olmadığı da net olarak gösterilmiştir. Tabi ki uygun yaş aralığı, uygun teknik veya steril ortamlarda yapılmayan sünnetlerde komplikasyonlar sıktır. Böyle durumlarda çocuk psikolojisinin olumsuz etkilenmemesi kaçınılmazdır. Ülkemizde sünnet ile ilgili en büyük sorun budur.

Bilimsel çalışmalar ile ilgili bu özetten sonra, sünnetin bir de sosyokültürel bir yönü olduğu da unutmamak gerekir. Dünya Sağlık Örgütü’nün de görüşü, sünnetin dini amaçla rutin yapılmasının sakıncalı olmadığı ve anlayışla karşılanması gerektiği yönündedir.